茨城県農協健康保険組合

職員の健診：本人（被保険者）

年1回の健康診断として、「生活習慣病予防健診」又は「人間ドック」の受診をお勧めし、補助しています（年度内1回）。

1. 生活習慣病予防健診（定期健診）
2. 人間ドック
3. 婦人科がん検診

• 詳細はこちら

家族の健診：家族（被扶養者）・任意継続加入者

年齢により対象となる健診が異なります。40歳以上の方は2～3種類の健診からお選びいただけます。

1. 特定健診
2. 生活習慣病予防健診
3. 人間ドック
4. 婦人科がん検診

• 詳細はこちら

特定健診・特定保健指導

健保組合に義務づけられたメタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）に着目した健診・保健指導です。
特に40歳以上のご家族に受診をお勧めしています。

• 詳細はこちら

特定健診・特定保健指導とは

40歳から74歳までの被保険者および被扶養者を対象に、生活習慣病を減らすことを目的にした健診です。
メタボリックシンドロームの該当者・予備群を見つけ、生活習慣改善のための保健指導（特定保健指導）が必要な人を抽出します。

• 特定健診・特定保健指導について
• 第四期特定健康診査等実施計画

（１）職員の健康づくり等に積極的に取り組む「健康経営」を応援します♪

組織の持続的成長を図る観点から、職員の健康は重要な経営資源です。
当健保組合は、事業所毎の健診データ等分析結果の活用と事業主・健康管理委員への訪問を通じ、健康経営への取組みを支援しています。
現在、多くの事業所が県及び健保連茨城の認定を受けています。
＊「健康づくり事業所宣言」（健保連茨城）
＊「いばらき健康経営推進事業所」（茨城県）

• 「認定事業所一覧」

（２）事業所主体の健康づくり活動を支援します

事業所が主体的に健康づくり活動を実施できるよう、各種スポーツイベントや食生活・運動・メンタルヘルスセミナー等の企画実施を支援するほか、感染症予防や受動喫煙防止対策に関する取り組み等を含む費用の助成を行っています。

令和５年度より、新たに、健康経営の認定申請費用の助成を加え、対象事業を広く充実させましたのでご利用ください。

• 「健康づくり活動支援」

（３）インフルエンザ予防接種費用を補助します

被保険者及び被扶養者のインフルエンザ予防接種費用に対し1,000円を助成します。
＊被保険者：事業所主体で行うこととし、事業所毎に申請手続きが必要です。
＊被扶養者：対象年齢は1歳～18歳。被保険者からの個人申請手続きが必要です。

• 「インフルエンザ予防接種補助」

（４）常備薬等を斡旋します（新規）

職場や家庭における風邪やけが等、急な体調不良の応急処置に役立てるよう、常備薬を特別価格にて斡旋します。
夏期・冬期の２回、申込チラシを配布しますので、個人・職場仲間などご希望にあわせてご利用ください。

PepUp（ペップアップ）：ICTを使った健康支援サービス

被保険者を対象に、自身のスマホ・PCで使える健康ポータルサイトを無料で提供しています。初回登録が必要です。

• 詳細はこちら

スポーツイベント

職員の親睦と体力づくり、家族の健康増進を目的にスポーツ大会やヘルスアップ大会を実施します。

• 詳細はこちら

事業所の健康づくり支援事業

事業所の健康経営を推進するとともに、健康づくりに主体的に取り組む事業所に対し、支援や経費の助成を行います。

1. 健康経営及び認定事業所
2. 健康づくり活動支援
3. インフルエンザ予防接種補助
4. 常備薬の斡旋（年2回）

• 詳細はこちら

保健師による健康支援

当健保組合では、3人の保健師が在職し、事業所及び被保険者の健康づくりをサポートしています。

• 詳細はこちら

ジェネリック医薬品

皆様が処方された薬をジェネリック医薬品に変更できる薬がある場合、切り替えた時に節約できる金額をご案内しています。家計のため、医療費全体の節約のため、ご活用ください。

• 詳細はこちら

契約施設利用ガイド

当健保組合が契約している県内温泉施設やレジャー施設を割引料金で利用いただけます。家族そろっての保養と健康づくりにお役立てください。

• 詳細はこちら

データヘルス計画

データヘルス計画とは、健康保険組合が、健診・レセプト情報等のデータの分析に基づいて保健事業を効果的・効率的に実施するための事業計画です。
データを活用して科学的にアプローチしてPDCAサイクルで事業の実効性を高めていきます。
当健保組合のデータヘルス計画は以下のとおりです。

• 第３期データヘルス計画

2008年4月より健康保険組合などの医療保険者には、40歳から74歳までの被保険者および被扶養者を対象に、「特定健康診査（特定健診）」および「特定保健指導」の実施が義務付けられています。特定健診は生活習慣病を減らすことを目的に、その一歩手前といわれるメタボリックシンドロームに着目をした健診です。
メタボリックシンドロームは、おなかまわりに脂肪がつく内臓脂肪型肥満に加え、高血糖、高血圧、脂質異常などのリスクを複数あわせ持った状態をいいます。放置するとやがて動脈硬化を招き、さまざまな生活習慣病の要因となるだけでなく、脳・心血管疾患（脳梗塞や心筋梗塞等）といった命にかかわる疾病のリスクを高めます。

特定健康診査（特定健診）

メタボリックシンドロームの該当者・予備群を見つけ、生活習慣改善のための保健指導（特定保健指導）が必要な人を抽出するための健診です。腹囲とBMIにより内臓脂肪の蓄積の程度を判断し、さらに血糖・血圧・血中脂質などの検査結果および質問票から追加リスクを評価して、保健指導が必要かどうかを判定します。

健診項目

基本的な項目

1. 質問票…服薬、喫煙習慣など
2. 身体計測…身長、体重、BMI、腹囲
3. 血圧測定
4. 診察
5. 尿検査…尿糖、尿蛋白
6. 血糖検査…空腹時血糖またはHbA1c、やむを得ない場合には随時血糖
7. 血中脂質検査…中性脂肪、HDLコレステロール、LDLコレステロールまたはNon-HDLコレステロール
8. 肝機能検査…AST（GOT）、ALT（GPT）、γ-GT（γ-GTP）

詳細な健診の項目　※医師が必要と判断した場合に選択的に実施

■心電図検査
当該年度の健診結果等において、収縮期血圧が140mmHg以上もしくは拡張期血圧が90mmHg以上の人または問診等において不整脈が疑われる人

■眼底検査
当該年度の健診結果等において、血圧が以下のａ、ｂのうちいずれかの基準、または血糖値がａ、ｂ、ｃのいずれかの基準に該当した人

■貧血検査…赤血球数、ヘモグロビン値、ヘマトクリット値
貧血の既往歴を有する人または視診等で貧血が疑われる人

■血清クレアチニン検査（eGFRによる腎機能の評価を含む）
当該年度の健診結果等において、血圧が以下のａ、ｂのうちいずれかの基準、または血糖値がａ、ｂ、ｃのいずれかの基準に該当した人

特定保健指導の階層化基準

特定保健指導

特定健診の結果から、受診者は生活習慣病の発症リスクによって3段階に階層化され、それぞれの状態に応じた健康づくりの支援が行われます。
※65歳以上の人は、積極的支援に該当した場合でも動機付け支援となります。
※糖尿病や高血圧症などで服薬中の人は特定保健指導の対象とはなりません。

特定健康診査等実施計画書

当健保では、特定健康診査等実施計画書を作成し、目標数値を達成するよう計画的に実施しています。

• 第四期特定健康診査等実施計画

被扶養者になれる人は、原則として国内居住者に限られます。ただし、海外に居住していても、留学している学生など生活の基礎が国内にあると認められた場合は、例外として認定されます。そのほか次のような条件が必要です。

条件１　三親等内の親族であること

条件２　収入などの基準を満たし、被保険者によって生計を維持されていること

1. 収入基準（総支給額）

60歳未満：130万円未満／年（月収の目安108,334円未満）
60歳以上または障害年金受給者：180万円未満／年（月収の目安150,000円未満）
※対象者の年間収入は、被保険者の年間収入の2分の１未満

2. 仕送り基準（別居時のみ）

次の1～3すべての基準を満たすこと

1. 仕送り額が対象者の収入額を上回っている
2. 被保険者の収入から仕送り分を引いた金額が、対象者の生活費（収入＋仕送り）を上回っている
3. 定期的かつ継続的な仕送りであると、客観的に認めることができる書類*がある（学生の場合は不要）
   *銀行振込・現金書留の控え、振込の事実を記帳した通帳など

★被扶養者の認定については、健保組合がこれらの扶養条件を総合的に判断して行います。また、認定後も、定期的に被扶養者認定調査を実施します。

健康保険に加入すると、加入の証である「健康保険被保険者証（保険証）」が交付されます。保険証さえ提示すれば、被保険者・被扶養者として、医療費の一部を負担するだけで、病気やけがなどの診療、投薬などが、全国のどこの保険医療機関でも受けられます（ただし先進医療などは除く）。

お金と同様に大切なもの

医師は治療に要した費用を、あとから健保組合に請求することになるため、保険証は医師と患者をつなぐパスポートのようなもの。お金と同様に価値のある大切なものです。紛失によって思わぬトラブルに遭うこともありえますので、取り扱いには十分注意して大切に保管してください。

長期入院をしたり特定の病気にかかったりして、1カ月の自己負担額が一定額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として、あとで健保組合から払い戻されます。高額療養費が支給されるのは、①１人が、②同一月内に、③同一医療機関等の窓口で支払った医療費が、下記の自己負担限度額を超えたときです。

医療費の自己負担限度額（1カ月あたり）

［例］医療費総額1,000,000円（標準報酬月額28～50万円）のケース

高額療養費の負担をさらに軽減

次のような場合は、負担軽減措置が設けられています。

合算高額療養費

同一月、同一世帯内で、高額な自己負担（70歳未満は21,000円以上）が2件以上あり、それぞれの自己負担を合算した額が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。

特定疾病の特例

血友病、透析が必要な慢性腎不全、血液凝固製剤の投与に起因するHIV感染症については毎月の自己負担限度額が10,000円*となります。あらかじめ「特定疾病療養受療証」の交付を受け、保険証と一緒に医療機関の窓口に提示します。

*透析を要する70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は20,000円。

高額医療・高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が設定された限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。限度額は年齢、所得により異なります。

『マイナ保険証』をご利用ください

マイナンバーカードを健康保険証として利用登録すると、マイナンバーカードを使って医療機関を受診できます。
『マイナ保険証』を利用すると、多くのデータに基づいたより良い医療を受けることができます。また窓口で自己負担が一定額以上となった場合、一時的支払いを立て替えることや、加入している医療保険への申請が不要になります。

※令和6年12月2日に現在お持ちの健康保険証が廃止されます

令和6年12月2日以降、新規に健康保険証は発行されません。お手元にある有効な健康保険証については、健康保険証廃止後も最長1年間、従来通り使用できるよう、経過措置が設けられます。なお、マイナンバーカードを健康保険証として利用登録していない方等については、必要な保険診療が受けられるよう『資格確認書』を用いて医療機関等を受診することも可能です。
 詳しくはこちら（厚生労働省）

対応している医療機関・薬局のリストはこちら

マイナンバーカードの健康保険証利用対応の医療機関・薬局についてのお知らせ（国民向け） | 厚生労働省｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)

※マイナンバーカードが健康保険証として利用できるのは、オンライン資格確認システムを導入している医療機関・薬局です。対象医療機関には「マイナ受付」のステッカーやポスターが掲示してあります。確認し、ぜひ一度ご利用ください。

マイナンバーカードで受診するメリット

【メリット①】

　マイナ保険証を利用することで毎回医療費を20円節約できる。自己負担も減る(全国民が使えば年間43億円の節約）

【メリット②】

　よりよい医療が受けられる

【メリット③】

　手続きなしで高額医療の限度額を超えた支払いを免除される

　マイナ保険証のメリットについては、以下のデジタル公告コンテンツもぜひごご覧ください。

　　マイナンバーカード「いま」と「これから」

マイナンバーカードで受診するために必要なこと

1. 利用にあたってはマイナポータル等での事前登録が必要です。
2. マイナンバーカードでの受診前には登録情報の確認をお願いします。
3. マイナンバーカードで医療機関等を受診する際は、マイナンバーカードの健康保険証利用のお申込みだけでなく、オンライン資格確認等システムにデータ登録がされている必要があります。

マイナ保険証利用申込方法

1. スマートフォン・パソコンから（マイナポータルでのお申込み方法）
   ※パソコンでの申し込みにはICカードリーダが必要です。
   （マイナポータル）（https://myna.go.jp/html/hokenshoriyou_top.html）
2. セブン銀行のATMから セブン銀行ATMからの申込方法
   （セブン銀行）（ https://www.sevenbank.co.jp/personal/atm/mynumbercard.html）

マイナンバーカードをお持ちでない方（まずマイナンバーカードの発行が必要です）

マイナンバーカードの申請方法、受け取り方法は、デジタル庁、厚生労働省のサイトをご確認ください。

1. 申請方法はこちら
   申請・受取方法／申請状況確認 – マイナンバーカード総合サイト (kojinbango-card.go.jp)
2. 受け取り方法はこちら
   マイナンバーカードを受け取る – マイナンバーカード総合サイト (kojinbango-card.go.jp)

そのほか、マイナンバーカード申請手続きの詳細はマイナンバーカード総合サイトをご確認ください。
申請・受取方法／申請状況確認 – マイナンバーカード総合サイト (kojinbango-card.go.jp)

関連リンク

• マイナンバーカードの保険証利用について（被保険者証利用について）｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)
• Q＆A（もっと知りたい！カードの保険証利用のあれこれ！）はこちら（厚生労働省）

マイナンバー制度とは

マイナンバー制度は、住民票を持つ日本国内の全住民一人ひとりに12桁の個人番号（マイナンバー）を付与する制度です。この制度は、デジタル社会の基盤として国民の利便性の向上、行政の効率化を推進し、より公平・公正な社会を実現するためのインフラです。マイナンバーは、社会保障制度、税制、災害対策など、法令または条例で定められた事業手続きについて使用されます。詳しくは以下のリンクをご覧ください。
マイナンバー制度とは｜デジタル庁 (digital.go.jp)

マイナンバー制度に関するお問い合わせ先

マイナンバー総合フリーダイヤル　0120-95-0178
受付時間：平日 9:30～20:00、土日祝 9:30～17:30（年末年始を除く）

PepUp（ペップアップ）は健康情報を提供するWEBサービスです。
スマートフォンやパソコンを活用し、楽しみながら健康管理ができます。
過去の健診結果や医療費 閲覧も出来て、「日々の記録」画面で体重を入力したり様々なイベントに参加するとポイントが貯まり商品等に交換できます。
当健保組合から、皆様へのお知らせなど、健康に関する情報を提供しています。
ぜひ、ご利用いただき毎日の健康づくりにご活用ください。

まずは、本人確認コードをご用意して登録へ

• PepUp（ペップアップ）の詳細説明
• PepUp（ペップアップ）の登録方法
• PepUp（ペップアップ）新規登録はこちら
• PepUpの本人確認用コード再発行依頼書
• PepUp登録用コードのWeb申請はこちら

｜公的機関・関連団体｜健康情報｜

公的機関・関連団体

厚生労働省

• https://www.mhlw.go.jp/

厚生労働省のサイトです。

健康保険組合連合会

• https://www.kenporen.com/

健康保険組合連合会のホームページ。医療保険改革への提言、全国の健保組合の紹介や関連施設のご案内など。

Agro！

• https://www.ib-ja.or.jp/

JA茨城グループのホームページです。

茨城県厚生連

• https://iba-kouseiren.or.jp/

茨城県厚生連のホームページ。病院のご案内や、やさしい医学解説など。

茨城産業保健総合支援センター

• https://ibarakis.johas.go.jp/

茨城産業保健総合支援センターのホームページです。

健康情報

いまここケア

• https://imacococare.net/

新型コロナウイルス感染拡大防止のために自宅で過ごす方に向けたメンタルヘルス情報サイトです。

「こころの耳」～働く人のメンタルヘルスポータルサイト～

• https://kokoro.mhlw.go.jp/

職場のメンタルヘルス対策（自殺予防対策を含む）及び過重労働対策について、事業者、労働者、家族等への的確な情報提供しています。

日本禁煙学会

• http://www.nosmoke55.jp/

特定非営利活動法人・日本禁煙学会のホームページ。禁煙治療に保険が使える医療機関が検索できます。

申請は市（区）町村の窓口で

介護保険を利用してさまざまな介護サービスを利用するために、被保険者やその家族は、介護保険被保険証を添えて、保険者である市（区）町村に要介護認定の申請をします。申請後、1次判定、2次判定を経て、「非該当（自立）」「要支援１、２」「要介護１～５」のいずれかに判定されます。

介護サービスを利用するまでの流れ

受けられる介護サービスの種類

健康保険法における消滅時効は２年です。この消滅時効は現物給付（療養の給付）にはなく、現金給付にだけ存在します。申請をしないまま2年経つと、給付を受ける権利を失います。早めの申請を心がけましょう。

消滅時効がある保険給付

傷病手当金、出産手当金

　就労不能になった日ごとにその翌日から2年

出産育児一時金・家族出産育児一時金

　出産した翌日から2年

埋葬料・家族埋葬料

　死亡した日の翌日から2年

埋葬費

　埋葬した日の翌日から2年

療養費・家族療養費

　患者が代金を支払った日の翌日から2年

高額療養費

　診療月の翌月の1日（診療費の自己負担分を診療月の翌月以降に支払ったときは支払った日の翌日）から2年

介護保険制度は、高齢化と少子化という社会構造を見据え、高齢者が安心して老後を過ごせるようにスタートした制度です。強制加入で、市町村および東京23区が主体となって運営しています。申請の受付や認定の手続きなども、保険者である市（区）町村が行います。

第1号被保険者と第2号被保険者

40歳以上のすべての国民が介護保険の被保険者で、年齢によって2種に分けられています。

*以下の16種類に限る：➀若年性認知症、②脳血管疾患、③筋萎縮性側索硬化症、④パーキンソン病関連疾患、⑤脊髄小脳変性症、⑥多系統萎縮症、⑦糖尿病の合併症、⑧閉塞性動脈硬化症、⑨慢性閉塞性肺疾患、⑩変形性関節症、⑪関節リウマチ、⑫後縦靱帯骨化症、⑬脊柱管狭窄症、⑭骨折を伴う骨粗鬆症、⑮早老症、⑯がん末期

健康保険組合の役割

健保組合は、40～64歳の被保険者（第2号被保険者）から、介護保険の運営費用に充てられる介護保険料を徴収する義務を負っています。各健保組合が該当する人から徴収し、事業主分と合わせて国に納め、そこから各市（区）町村に交付されるしくみになっています。

※65歳以上（第1号被保険者）の人の介護保険料は市（区）町村が徴収します（原則として年金から天引き）。

適用が除外される人

第1号被保険者および第2号被保険者の対象であっても、次に該当する人は適用除外となり、介護保険の被保険者とはなりません。

• 海外勤務者で、居住していた市区町村に転出届を提出した人
• 外国人で、在留資格または在留見込期間3カ月以下の短期滞在の人
• 適用除外施設に入所している人

特定被保険者

40歳未満または65歳以上、あるいは適用除外の方であっても、第2号被保険者（40～64歳）を扶養していれば、「特定被保険者」となります。海外勤務（居住）の方の場合、ひとりでも日本に被扶養者の家族（40歳以上65歳未満）が居住していれば特定被保険者になり、家族全員が海外に居住していれば適用除外となります。
※ただし、健保組合独自の規約の定めにより、日本に被扶養者の家族（40歳以上65歳未満）が居住していても適用除外の扱いとしている場合もあります。

保険料の計算方法

介護保険料は、「標準報酬月額・標準賞与額」に「保険料率」を掛けて計算されます。この保険料率は、社会保険診療報酬支払基金から年度ごとに当健康保険組合に割り当てられた介護給付費納付金の総額を、40〜64歳の被保険者全員の標準報酬月額総額及び標準賞与額で割って算定され、事業主と折半して負担します。

介護サービスを受けるとき、利用者はその費用の原則1割*を支払います。1カ月に利用できるサービスには上限額がありますので、上限を超えた分は全額自己負担になります。施設サービスを利用したときの食費や居住費は自己負担となります。

*一定以上の所得がある人は自己負担が2割または3割になります。

自己負担が高額になったとき

介護サービス費が高額になると、1割の自己負担といえども大きな負担になります。その場合、かかった費用の一部が払い戻される制度があります。支給を受けるためには、市区町村に申請することが必要です。

〇高額介護サービス費制度

1カ月に支払った介護保険の自己負担額が下表の限度額を超えた場合、超えた分について払い戻される制度です。配偶者らの分も含めて世帯単位で計算されます。

※居住費・食費や日常生活費は払い戻しの対象になりません。

〇高額医療・高額介護合算療養費制度

介護保険の利用者がいる世帯で、1年間（毎年8月1日から翌年7月31日）に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合算した金額が下表の限度額を超えた場合、超えた分について払い戻される制度です。

退職したあとの2年間は、会社に所属していたときと同様の保険給付（傷病手当金および出産手当金をのぞく）や保健事業などが受けられる「任意継続被保険者制度」があります。

加入の条件

任意継続被保険者になるには次の条件が必要です。

1. 退職日までに継続して2カ月以上の被保険者期間があること
2. 資格喪失日から20日以内に健康保険組合へ加入手続きを済ませること
   ※健保組合が指定する第1回めの期日までに保険料が納付されない場合は、申し込みがなかったものとされます。

保険料は全額自己負担

任意継続被保険者の保険料は、事業主分の負担がなくなるため全額自己負担になります。保険料を決めるもととなる標準報酬月額は、原則として次のうちのいずれか低いほうになります。

1. 資格喪失時の標準報酬月額
2. その健保組合の全被保険者の平均の標準報酬月額
   ※2を超える場合、規約の定めがあれば、1または1と2の間で健保組合が定める額とすることも可能。

資格がなくなるとき

任意継続被保険者の資格は次の場合に喪失します。

1. 2年を経過したとき
2. 他の医療保険に加入したとき
3. 保険料を期日までに納付しなかったとき
4. 死亡したとき
5. 75歳に到達したとき
6. 資格喪失の希望を申し出て健保組合が受理したとき

75歳に到達した人は、これまで加入していた国保や健保からはずれて、すべて「後期高齢者医療制度」に加入します。健康保険被保険証に代わる「後期高齢者医療被保険者証」が新しく交付されます。

対象となる人

　75歳以上の人全員（65〜74歳で一定の障害がある人も含む）。

保険料

　健保組合の被扶養者だった人*も含め、対象者全員が納める。

医療費の窓口負担

　一般の方：1割負担
　一定以上の所得がある方**：2割負担
　現役並み所得者：3割負担

運営

　「後期高齢者医療広域連合」という運営主体が、都道府県や市（区）町村と協力し、高齢者の方々への給付やサービスなどを行います。

*お住まいの地域により負担軽減措置もあります。

**課税所得が28万円以上かつ「年金収入＋その他の合計所得金額」が単身世帯の場合200万円以上、複数世帯の場合合計320万円以上の方

※後期高齢者医療制度に移行した被保険者に75歳未満の被扶養者がいる場合は、その被扶養者も加入資格を失います。

退職前1年以上被保険者だった人が、資格喪失した場合、保険料を納めなくても、引き続き保険給付を受けられる場合があります。被保険者のみが対象となります。

もしものときに備える健康保険

健康保険は、さまざまな事情で生活が脅かされる場合に備えて、日頃から働く人と事業主が保険料を出し合い、不測の事態には必要な医療や現金を給付して、生活上の不安を少しでも取りのぞこうという「相互扶助」の精神に基づいた制度です。

わが国では、国民全員が何らかの公的医療保険制度に加入することが義務づけられています。これを「国民皆保険制度」といいます。

わたしたちの健保は組合健保

常時700人以上の従業員がいる事業所や同種・同業で3,000人以上従業員が集まる事業所は、厚生労働大臣の認可を得て独自に健康保険組合を設立し、政府に代わって運営を行うことができます。これを組合管掌健康保険（組合健保）といいます。

組合健保の設立されていない事業所の被用者が加入する健保組合を全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）といいます。保険者は全国健康保険協会です。

組合健保だからできること

加入者の声を反映

　加入者の日常生活や事業所の実態にあった自主的な運営を行うことができます。

独自の保健事業

　事業主と一体になって、疾病予防や健康増進のための保健事業を行うことができます。

適正な保険料率の設定

　保険料率を1000 分の30 から1000 分の130の範囲で適正・自主的に設定することができます。

付加給付の実施

　法定給付のほかに、健保組合の実状に応じた独自の付加給付を支給することができます。

健康保険組合は「保険給付」と「保健事業」という2つの大きな仕事をしています。

健保組合は、事業主側と従業員の代表によって民主的に運営されています。

組合会

組合会は事業主が選んだ選定議員と、被保険者であるみなさんが選んだ互選議員によって構成されます。両議員の人数は同数で、予算・決算、事業計画などを審議します。

理事会

理事会は、選定議員と互選議員のなかから選ばれた、それぞれ同数の理事で構成されます。

理事長

全理事の選挙により、選定理事のなかから選ばれます。理事長は健保組合の最高責任者です。

監事

選定議員と互選議員からそれぞれ1人ずつ（定員2人）選任され、健保組合の運営や業務を監査します。

企業として事業を行うものを「事業主」といいますが、健康保険の場合は、保険料の納付を受け、健康保険事業を行うものを「保険者」といいます。健康保険に加入している人を「被保険者」といいます。

就職したその日から被保険者

健康保険では、一定の事業所に常勤（週30時間以上）で働く人はすべて加入することが義務づけられており（強制適用）、本人の意思に関係なく被保険者となります。被保険者の資格は、就職した日から発生し（資格取得）、退職または死亡した日の翌日、75歳の誕生日に失います（資格喪失）。勝手に加入したり脱退したりすることはできません。

保険料は事業主と被保険者が負担

保険料は被保険者の収入に応じて決められます。収入額をそのまま計算の基礎にすると事務処理が煩雑になるため、一定の幅の報酬に応じた標準額を決めて保険料の計算をします。これを「標準報酬月額」といい、50等級に分けられています。保険料は、この「標準報酬月額」に1000分のいくつという「保険料率」を掛けて計算されます。保険料は、原則として事業主と被保険者の折半です。

保険料は給与と賞与から天引き

保険料は毎月の給与と賞与から控除されます。事業主は、控除した被保険者の保険料に事業主負担分を併せて、翌月末までに健保組合に納めます。

賞与1回当たりの保険料は、標準賞与額（賞与額の千円未満を切り捨てた額で上限は年間573万円）に、毎月の保険料率と同じ比率の保険料率を乗じて算定されます。

標準報酬月額の決まり方

健康保険を使った診療は病気やけがの治療を対象としています。そのため、病気やけがと認められないものには健康保険は使えません。また、病気やけがであっても、健康保険の目的からはずれる場合には、保険の適用を制限されることがあります。

健康保険が使えないとき

〇単なる疲労や倦怠

　＜例外＞疲労が続き、病気が疑われるような場合

〇美容を目的とした整形手術

　＜例外＞斜視などによって仕事に支障があるもの、先天性形態異常による健康障害、交通事故などによるけがの処置

〇シミ、アザなど先天性の皮膚の病気

　＜例外＞治療が可能で、治療を要する症状がある場合

〇研究中の高度医療

　＜例外＞厚生労働大臣の定める「評価療養」や「選定療養」を受ける場合（差額自己負担）

〇予防注射

　＜例外＞感染の危険性のあるはしか、百日咳、破傷風、狂犬病の場合

〇正常な妊娠・分娩、経済的理由における人工妊娠中絶手術

　＜例外＞異常分娩、経済的理由以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶手術

〇健康診断、人間ドック

　※保険給付はありませんが、健康保険組合で保健事業として補助する場合があります。

〇業務上の病気やけが、通勤途上で起きた事故

　※労災保険の適用となり、健康保険の適用対象外になります。

健康保険の給付の一部または全部が制限されるとき

〇けんか、泥酔、麻薬使用、犯罪などで病気やけがをした場合

〇無謀運転や飲酒運転で事故を起こした場合

〇詐欺や不正行為で保険診療を受けようとした場合

〇保険医の指示に従わずに、治療を長引かせたり病気を悪化させたりした場合

不服があるときはまず健康保険組合へ

被保険者の資格や保険料、保険給付などについて納得がいかないときは、まず健康保険組合に申し出て説明を受けてください。

健康保険組合の説明で納得がいかない場合

健康保険組合から決定通知を受けた翌日から3カ月以内に、地方厚生（支）局内の社会保険審査官に書面か口頭で、審査を請求することができます。

社会保険審査官の決定にも納得いかない場合

決定通知を受けた翌日から2カ月以内に、厚生労働省に設置されている社会保険審査会に再審査を請求することができます。

病気やけがの種類や条件によっては、国や地方自治体が、健康保険に先立って優先的に給付を行ったり、健康保険の自己負担分を負担したりする場合があります。

公費負担となる主なケース

• 国家補償の性格をもつ戦傷病者や原爆の被爆者に対しての負担
• 社会的な防疫の意味をもつ結核や法定伝染病に対する負担
• 社会福祉的性格をもつ身体障害者に対する負担
• 治療のための研究を目的とする特定疾患や小児慢性特定疾患などの難病に対する負担

公費負担となる例：感染症

「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」（感染症法）では、感染症を感染力や危険性に応じて分類しています。そのなかで「新感染症」「1類感染症」「2類感染症」に罹患した人には公費負担があります。