申請書一覧

書類提出上の注意

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印のうえ、提出してください。
書類は健康保険組合に直接ではなく、各事業所の届出関連担当者に提出してください。

健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
保険料徴収に関する書式
保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
届出書（申請書）・回収済保険証等　送付書届出書（申請書）・回収済保険証等　送付書
被保険者資格取得届被保険者資格取得届
被保険者資格証明書被保険者資格証明書	記入例
保険給付金振込依頼書保険給付金振込依頼書	記入例
被保険者資格喪失届被保険者資格喪失届
被保険者証（資格確認書・高齢受給者証・限度額認定証）回収不能届被保険者証（資格確認書・高齢受給者証・限度額認定証）回収不能届
督促文・理由書（被保険者証回収不能届）	記入例
氏名・生年月日・性別変更（訂正）届氏名・生年月日・性別変更（訂正）届
被扶養者異動届被扶養者異動届
扶養関係現況書扶養関係現況書	記入例
被扶養者認定に必要な添付書類（証明書等）一覧表
任意継続被保険者資格取得申出書任意継続被保険者資格取得申出書
任意継続被保険者（被扶養者）資格喪失申出書任意継続被保険者（被扶養者）資格喪失申出書	記入例
任意継続被保険者(資格取得・保険料納付）遅延理由書任意継続被保険者(資格取得・保険料納付）遅延理由書	記入例
事業所（住所・名称・代表者・代理人）変更届	記入例
被保険者区分変更届被保険者区分変更届	記入例
住所変更届住所変更届
資格確認書（再）交付申請書資格確認書（再）交付申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書資格情報のお知らせ再交付申請書
被保険者証（資格確認書・高齢受給者証・限度額認定証）滅失届被保険者証（資格確認書・高齢受給者証・限度額認定証）滅失届
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

給付・請求に関する書式

書式	記入例
療養費支給申請書療養費支給申請書	記入例
療養費（治療用装具）支給請求書療養費（治療用装具）支給請求書	記入例
傷病手当金支給申請書傷病手当金支給申請書	記入例
埋葬料（費）支給申請書埋葬料（費）支給申請書	記入例
出産育児一時金支給請求書出産育児一時金支給請求書	記入例
出産手当金支給申請書出産手当金支給申請書	記入例
限度額適用認定申請書限度額適用認定申請書	記入例
限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税者用）限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税者用）	記入例
交通事故・⾃損事故・第三者等の⾏為による傷病届交通事故・⾃損事故・第三者等の⾏為による傷病届	記入例
負傷原因届負傷原因届	記入例
「医療費のお知らせ・保険給付決定通知書」再発行依頼書「医療費のお知らせ・保険給付決定通知書」再発行依頼書	記入例
特定疾病療養受療証交付申請書特定疾病療養受療証交付申請書留意事項	記入例

保険料徴収に関する書式

書式	記入例
被保険者報酬月額算定基礎届被保険者報酬月額算定基礎届留意事項	記入例
被保険者報酬⽉額変更届被保険者報酬⽉額変更届	記入例
育児休業終了時報酬⽉額変更届育児休業終了時報酬⽉額変更届留意事項	記入例
産前産後休業終了時報酬⽉額変更届産前産後休業終了時報酬⽉額変更届留意事項	記入例
被保険者賞与支払届被保険者賞与支払届留意事項	記入例
産前産後休業取得者申出書（取得・変更・終了）産前産後休業取得者申出書（取得・変更・終了）留意事項	記入例
育児休業取得者申出書（新規・変更・終了）育児休業取得者申出書（新規・変更・終了）留意事項	記入例
保険料額一覧表

保健事業に関する書式

書式	記入例
生活習慣病予防健診・オプション検査補助金交付申請書
婦人科検診補助金交付申請書
人間ドック等補助金（特定健診部分）申請書
肺（単独）ドック申込書
インフルエンザ予防接種補助金申請書（被保険者）
インフルエンザ予防接種補助金申請書（被扶養者）
健康づくり活動実施計画書
健康づくり活動助成金交付申請書
「げんき my life」配付部数変更届

書式	記入例
届出書（申請書）・回収済保険証等　送付書届出書（申請書）・回収済保険証等　送付書
被保険者資格取得届被保険者資格取得届
被保険者資格証明書被保険者資格証明書	記入例
保険給付金振込依頼書保険給付金振込依頼書	記入例
被保険者資格喪失届被保険者資格喪失届
被保険者証（資格確認書・高齢受給者証・限度額認定証）回収不能届被保険者証（資格確認書・高齢受給者証・限度額認定証）回収不能届
督促文・理由書（被保険者証回収不能届）	記入例
氏名・生年月日・性別変更（訂正）届氏名・生年月日・性別変更（訂正）届
被扶養者異動届被扶養者異動届
扶養関係現況書扶養関係現況書	記入例
被扶養者認定に必要な添付書類（証明書等）一覧表
任意継続被保険者資格取得申出書任意継続被保険者資格取得申出書
任意継続被保険者（被扶養者）資格喪失申出書任意継続被保険者（被扶養者）資格喪失申出書	記入例
任意継続被保険者(資格取得・保険料納付）遅延理由書任意継続被保険者(資格取得・保険料納付）遅延理由書	記入例
事業所（住所・名称・代表者・代理人）変更届	記入例
被保険者区分変更届被保険者区分変更届	記入例
住所変更届住所変更届
資格確認書（再）交付申請書資格確認書（再）交付申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書資格情報のお知らせ再交付申請書
被保険者証（資格確認書・高齢受給者証・限度額認定証）滅失届被保険者証（資格確認書・高齢受給者証・限度額認定証）滅失届
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書