病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
申請書類
交通事故・自損事故・第三者行為による傷病届
添付資料

その他必要となる書類

提出期限

すみやかに

提出先

事業所担当者または健康保険組合

注意事項

負傷原因届の提出を依頼する場合あり

添付資料

申請書所定欄に医師の証明

提出先

事業所担当者を経由し健保組合に提出

添付資料
  1. 領収書(原本)
  2. 診療報酬明細書(傷病名が記載されているもの)(原本)
  3. 薬局分の場合は調剤報酬明細書
提出期限

すみやかに

提出先

事業所担当者または健康保険組合

申請書類

負傷原因届は、原因がケガの場合

療養費(治療用装具)支給請求書
添付資料
  1. 領収書(原本)(内容明細が記載されているもの)
  2. 医師の装着証明書(原本)
  3. 負傷の原因がケガによるものである場合は負傷原因届
  4. 靴型装具の場合は装具の写真(関連情報参照)
提出期限

すみやかに

提出先

事業所担当者または健康保険組合

申請書類
療養費(治療用装具)支給請求書
添付資料
  1. 領収書(原本)(内容明細が記載されているもの)
  2. 医師の意見書(診断書)
  3. 検査結果
提出期限

すみやかに

提出先

事業所担当者または健康保険組合

申請書類
療養費(治療用装具)支給請求書
添付資料
  1. 領収書(原本)
  2. 医師の装着指示書
提出期限

すみやかに

提出先

事業所担当者または健康保険組合

添付資料
  1. 領収書(原本)
  2. 保険医の同意書
提出期限

すみやかに

提出先

事業所担当者または健康保険組合

添付資料
  1. 診療内容明細書
  2. 領収明細書

これらの日本語翻訳

提出期限

すみやかに

提出先

事業所担当者または健康保険組合

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