申請書類一覧

適用・資格関係給付保険料徴収関係健康づくり関係

書類提出上の注意

  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 書類は健保に直接ではなく、各事業所届出関連担当者に提出してください。

適用・徴収関係届出書等の記載方法

現金給付申請・第三者行為等届出書の記載方法

適用・資格関係

督促文・理由書(被保険者証回収不能届) 記入見本(EXCEL) 書類

被保険者証再交付申請書(滅失・氏名変更等)

任意継続被保険者資格取得申請書

任意継続被保険者(資格取得・保険料納付)遅延理由書

事業所(住所・名称・代表者・代理人)変更届

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給付

療養費(治療用装具)支給請求書

交通事故・自損事故・第三者行為による傷病届

医療費のお知らせ再発行依頼書

特定疾病療養受領証交付申請書(→留意事項

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保険料徴収関係

産前産後休業 取得者申出書(取得・変更・終了)(→留意事項

育児休業申出書(新規・変更・終了)(→留意事項

保険料額一覧表

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健康づくり関係

生活習慣病予防健診補助金交付申請書

婦人科検診補助金交付申請書

インフルエンザ予防接種補助金申請書(被保険者)

インフルエンザ予防接種補助金申請書(被扶養者)

健康づくり活動実施計画書

健康づくり活動助成金交付申請書

人間ドック補助金(特定健診分)申請書

肺(単独)ドック申込書

「げんき my life」発行部数申込書

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