申請書類一覧

｜適用・資格関係｜給付｜保険料徴収関係｜健康づくり関係｜

書類提出上の注意

  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 書類は健保に直接ではなく、各事業所届出関連担当者に提出してください。

適用・資格関係

届出書（申請書）・回収済保険証（資格確認書）等送付書

被保険者資格取得届

被保険者資格証明書

健康保険給付金振込依頼書

被保険者資格喪失届

被保険者証（資格確認書・高齢受給者証・限度額認定証）回収不能届

督促文・理由書（被保険者証回収不能届） 記入見本（EXCEL） 書類

氏名・生年月日・性別変更（訂正）届

被扶養者新規・異動届

扶養関係現況書

添付書類

任意継続被保険者資格取得申請書

任意継続被保険者資格喪失届

任意継続被保険者(資格取得・保険料納付）遅延理由書

事業所（住所・名称・代表者・代理人）変更届

被保険者区分変更届

住所変更届
資格確認書（再）交付申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書
被保険者証（資格確認書・高齢受給者証・限度額認定証）滅失届
利用登録解除申請書
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給付

療養費支給申請書

療養費（治療用装具）支給請求書

傷病手当金請求書

埋葬料支給申請書

出産育児一時金等支給請求書

出産手当金請求書

限度額適用認定申請書

標準負担額減額認定申請書

交通事故・自損事故・第三者行為による傷病届

負傷原因届

医療費のお知らせ再発行依頼書

特定疾病療養受領証交付申請書（→留意事項）

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保険料徴収関係

算定基礎届（→留意事項）

算定基礎届総括表

月額変更届

育休終了時月額変更届（→留意事項）

産休終了時月額変更届（→留意事項）

賞与支払届総括表

賞与支払届（→留意事項）

産前産後休業　取得者申出書（取得・変更・終了）（→留意事項）

育児休業申出書（新規・変更・終了）（→留意事項）

保険料額一覧表

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健康づくり関係

生活習慣病予防健診補助金交付申請書

婦人科検診補助金交付申請書

インフルエンザ予防接種補助金申請書（被保険者）

インフルエンザ予防接種補助金申請書（被扶養者）

健康づくり活動実施計画書

健康づくり活動助成金交付申請書

人間ドック補助金（特定健診分）申請書

肺（単独）ドック申込書

「げんき my life」発行部数申込書

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